Sperm üretimi
Sperm seminifer tübüllerde üretilir. Sperm yapımı hormonların kontrolu altındadır. Beyinde hipofiz bezinden salgılanan luteinize edici hormon (LH)testisten testosteron salınımını ve follikül uyarıcı hormon (FSH) da testosteron ile birlikte sperm yapımını sağlar. Spermler yapıldıktan sonra epididimde olgunlaşmalarını tamamlamak için depolanır.
Kadın üreme yolu
Kadın üreme yolları, yumurtalıklar, tüpler, rahim (uterus), rahim ağzı, vajina ve vulvadan oluşur. Yumurtalıklar her iki tüpün yanında yer alır. Her ay bir yumurtalıktan bir yumurta yapılır. Yumurta folikül adı verlen içi sıvı dolu bir kesecikte bulunur, bu keseciğin yırtılması ile de tüplere doğru yola çıkar. Tüpler rahimin iki tarafında yer alır ve yumurtalıkları rahime bağlar. Yumurta sperm ile tübün yumurtalığa yakın böliminde döllenir. Döllenmiş yumurta tüp boyunca rahime doğru hareket eder. Rahimin iç tabakası (endometrium) döllenmiş yumurtayı kabul edebilmek için kalınlaşmıştır. Bu tabaka menstruel kanama ile atılan bölümdür. Rahim ağzı vajenin tepesindedir. Vulva vajen girişinin etrafını saran bölgedir.
Yumurta yapımı
Yumurtalar yumurtalıklarda yapılır. Yumurta follikülün iç duvarına yapışıktır. Folliküllerin gelişimi hormonlar tarafından kontrol edilir. Hipofiz bezinden menstrasyon başlangıcında follikül uyarıcı hormon (FSH) salgılanır. FSH follikül yapımını uyarır. Oluşan folliküllerden birisi diğerlerine göre daha hızlı büyür; bu folliküle dominant follikül adı verilir. Yumurta bu follikülden atılacaktır. Yumurtalıklar ayrıca hormon da üretirler. Bunlardan biri östrojendir. Folliküller büyüdükçe östrojen mikltarı artar, bu da hipofizden luteinize edici hormonun (LH) salınımına neden olur. LH'nın maksimuma erişmesinden 24 saat içinde follikül yırtılarak yumurta atılır. Yumurta tübe doğru hareket eder. Tüpde yavaşça ilerlerken döllenmeye hazırdır. Follikül yumurtayı bıraktıktan sonra korpus luteumu oluşturur. Korpus luteum progesteron hormonunu salgılar ve bu da endometriumu yumurtanın yerleşmesi için hazırlar.
Döllenme ve gelişme
Döllenme yumurta ile spermin tübün dış 1/3 kısmında birleşmesidir. Döllenme genellikle yumurtanın atılmasından 36 saat sonra görülür. Sperm yumurtaya yaklaştıkça spermin baş kısmını örten tabaka erimeye başlar. Bu spermin başının yumurtanın dış kabuğunu delmesini sağlar. Sperm yumurtaya girdikten sonra kuyruk kısmı dışarıda kalır. Sadece bir sperm yumurtayı başarıyla döller. Yumurta döllendikten sonra zigot adını alır ve tüpten rahime doğru ilerler. Bu yolculuk sırasında hızla büyür ve rahime ulaştığı 2-3 gün sonrasında embriyo adını alır. Embriyo rahim duvarına gömülerek gebeliği başlatır. Bu döllenmeden 7 gün sonra olur.
Kısırlık nedenleri
Neden sadece kadına veya erkeğe ait olmayabilir. Çiftlerin beraber değerlendirilmeleri gerekir. İlk denemede çiftlerin %15'inde gebelik elde edilemez. Eğer bir yıldır korumasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşamıyorsa bu çiftlere primer infertil adı verilir. Genellikle bir yılın sonunda doğum kontrolu kullanmayan çiftlerin %80-85'inde gebelik sağlanır. Bu dönemden sonra başvuran çiftlerin değerlendirilmeleri gerekir.
Çiftlerin %30'unda neden sadece erkeğe bağlı, % 20'sinde isehem kadında hem erkekde patoloji bulunmaktadır. Dolayısıyla kısmen de olsa erkek faktörü nedenlerin %50sini oluşturmaktadır.
Erkekte kısırlık
Erkek yeterli spermi yoksa, spermler yeterince aktif değilse, vas deferens tıkalıysa yada ejakülasyon problemleri nedeniyle infertil olabilir. Erkek infertilitesine etki eden bazı faktörler şunlardır:
Cinsel yoldan bulaşan hastalıklar, bel soğukluğu, klamidya.
Puberte sonrası geçirilen enfeksiyonlar, boğmaca
Üreme yollarında cerrahi girişimler, inmemiş testis, herni onarımı, prostat bezi hastalıkları veya kanser
Vaz deferens hasarı
Varikosel
İlaç kullanımı, hipertansiyon veya depresyon ilaçları
Testislerin yüksek ısıya maruz kalması
Tütün, alkol kullanımı
Medikal nedenler, diabet
Genetik ve hormonal problemler
Testislere fiziksel darbe, radyasyon
Kadında kısırlık
Kadın hormonal dengesizlik veya üreme yollarındaki problemler nedeniyle infertil olabilir. Bazı nedenler şunlardır:
Yumurtalıktan yumurtanın atılımını veya döllenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini önleyecek hormon seviyeleri
İdeal vücut ağırlığının %30undan fazla kilo
Rahim tümörleri yada doğuştan olan rahim anomalileri
Kötü kalitede veya az servikal mukus
Endometriozis
Önceden geçirilmiş cerrahi, endometriozis veya enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar
Pelvik enflamatuvar hastalık
Spermlere karşı oluşan antikorlar
Medikal nedenler, tiroid hastalığı, diabet
Genetik hastalıklar, Turner sendromu
Alkol ve tütün kullanımı
Erkek infertilitesi
Rutin meni analizi:
Erkeğin fertilite potansiyelini anlamak amacıyla meni örneği gerekmektedir. Örnekler masturbasyon veya spermisid içermeyen prezervatif ile 3-4 günlük cinsel perhiz sonrası alınır. Daha erken verilen örneklerde sperm sayısı azdır. Daha uzun sürede verilen örneklerde ise düşük hareket ve kalitede sperm görülür. Örnek incelemesinde sperm sayısı, hareketli sperm oranı, ileri progresif hareketin varlığına bakılır. Spermin şekli incelenir. Epitel hücrelerin, akyuvarların, alyuvarların varlığı da incelenir.
Sıvılaşma:
Ejakülasyon sonrası sıvılaşma görülür. Eğer sıvılaşma 20-30 dakikada gerçekleşmezse prostat fonksiyon bozukluğu vardır.
Akışkanlık:
Meni sudan biraz daha fazla akışkandır. Örnek yüksek akışkanlıkta olursa prostat fonksiyon bozukluğu, sık ejakülasyon veya kişinin psikolojik durumu gözden geçirilmelidir. Bu infertilite nedeni olmamakla birlikte konsantrasyon ve hareketliliği etkileyebilir.
Hacim:
3-5 gün sonrasında meninin hacmi 2-6 ml kadardır. Düşük hacim üreme yollarındaki bir iltihabi durum sonrası tıkanıklığa ya da doğuştan vas deferens yokluğuna bağlı olabilir. Retrograd ejakülasyon da düşük hacim yaratabilir.
Renk:
Meninin rengi opak ve gridir. Enfeksiyon varsa sarımtrak, kanama varsa kırmızımtrak veya kahverengi olabilir. Düşük sperm konsantrasyonlarında veya azospermide örnek seffaf görülebilir.
PH:
Normal meninin pH'ı 7.2-7.8 arasındadır. Bu sınırların dışı enfeksiyon göstergesidir.
Sperm konsantrasyonu:
Menide spermin normal konsantrasyonu ml'de 20 milyonun üzerinde olmalıdır. Bunun altında ise oligozoospermi adı verilir.
Spermin hareketliliği:
Hareketliliği değerlendirmek amacıyla hareketli sperm oranı, progresif hareketli sperm oranı ya da hareketlilik derecesine bakılabilir. Normal değer %50 hareketliliktir. Bunun altı astenoozoospermi adını alır.
Sperm canlılığı:
Canlı ve ölü spermleri ayırtetmek için supravital boyama kullanılır. Spermler hareketsiz olsa da ölü olmayabilirler. Canlı sperm sayısı hareketli sperm sayısından fazladır. Eğer tüm spermler ölürse nekrozoospermi adı verilir.
Normal sperm morfolojisi:
Normal sperm morfolojisinin tüp bebek sonuçları/ başarısını öngörebildiği gösterilmiştir. Genellikle spermin başı düzgün oval şekildedir ve boyun veya kuyrukta anormallik yoktur. Normal değer, normal spermin %14'den fazla olmasıdır.
Yüksek kalitedeki spermin izolasyonu:
Döllenmenin olabilmesi için spermin seminal sıvıdan ayrılması gerekir. Spermin ayrıştırılması için değişik teknikler kullanılmaktadır.
Spermin yaşam süresinin belirlenmesi:
Sperm fonksiyonun ve vitalitesinin önemli göstergesi sperm hareketliliğindeki süredir.
Hipoozmotik şişme testi:
HOS sperm hücre duvarının bütünlüğünün test edilemsinde kullanılmaktadır. Normal spermler hipoozmotik sıvıya konulunca hücrelerde şişme görülür. Eğer hücre zarında hasar varsa şişme gözlenmeyecektir. Şişen spermlerin oranı sperm viabilitesini gösterir.
Antisperm antikor (ASA) testi:
Bu antikorlar spermi yabancı cisim olarak algılayan immün sistemi tarafından spermlere saldırmak üzere yapılır. Antisperm antikorları spermde hareketin kısıtlanmasına ve toplanmaya neden olur. Antisperm antikorları serumda, seminal plazmada,servikal mukusda, tüp salgısında, foolikül sıvısında bulunabilir. Erkek infertilitesinin %5-10'unda neden antisperm antikorlarıdır; açıklanamayan infertilitesi olan kadınların da %10-15'inde sperm antikorları saptanmıştır.
Retrograd ejakülasyon:
Seminal sıvının uretra boyunca taşınacağına geriye doğru mesaneye hareket etmesidir. Bu, ejakülasyon sırasında mesane boynunun iyi kapanamamasından kaynaklanır. Retrograd ejekülasyon olan erkekte orgazm sonrası idrar toplanır ve spermin varlığına bakılır. Sperm varsa ve yeterli yüksek kalitede ayrıştırılabilirse yardımcı üreme tekniklerinde kullanılır.
Kadın infertilitesi
Kadında fertiliteyi belirleyecek tetkiklerin çoğu ovulasyonun olup olmadığını araştırır. Diğer testler üreme sisteminde yapısal anormalliklerin varlığını araştırmaktadır.
İdrar testi:
Ovulasyonun olduğunun araştırılmasında idrar test kitleri kullanılabilir. Bu test luteinize edici hormonu ölçer. Eğer tesyt pozitif ise ovulasyonun olacağı yakındır.
Bazal vücut ısısı:
Kadında ovulasyon olduktan sonra 1-2 derecelik vücut ısı artışı görülür. Kadın bazal vücut ısısını ölçebilmek için her sabah yataktan çıkamdan önce ağız ısısını ölçer ve derece kağıdına işaretler. Bu kayıtlar 2-3 ay tutulmalıdır. Bu test ovulasyonun olup olmadığını ve düzenini belirlemede kullanılmaktadır.
Progesteron testi:
Ovulasyon sonrası yumurtalıklar progesteron hormonu salgılarlar. Bu hormon döllenmiş yumurtanın yerleşeceği rahimin iç tabakasının gelişmesinde rol oynar.
Uygulamalar
Rahim İçi Aşılama (IUI)
Rahim içi aşılama spermin direkt olarak rahimin içine yerleştirilmesidir.
Bu işlem servikal etken ( servisit, servikal darlık, yetersiz mukus ya da spermi kabul etmeyen mukus varlığı), izah edilemeyen infertilite, erkek infertilitesi veya immünolojik infertilite durumlarında uygulanır. Kadının yumurtalıkları hormon ilaçlarıyla uyarılır. Yuumurtayı içeren foliküllerin sayısı, büyüklüğü ve rahimin iç duvarının kalınlığı ultrason ile ölçülür. Kan hormon seviyeleri ölçülür. Yumurtlama, human korionik gonadotropin enjeksiyonu ile uyarılır; 36-48 saat sonra yumurta atılır. Erkeğin spermi en yüksek kalitede sperm elde etmek için hazırlanır. Bu hazırlanmış sperm daha sonra kateter aracılığıyla vajen ve serviks yolundan rahim içine verilir.
In vitro fertilizasyon (Tüp bebek)
Kadının yumurtalıkları uyarıldıktan sonra yumurtalar toplanır. Erkeğin spermleri ile aynı kaba konarak döllenmeye bırakılır. Oluşan embryolar kadının rahimine 2-3 gün içinde yerleştirilir. Tüp bebek işlemi, tüplerin tıkalı olduğu, erkek infertilitesinde ve önceki başarısız IUI denemeleri sonrası tercih edilir. Yumurtalıklar yumurta elde etmek için uyarılır. Önce gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH) analoğu 8-10 gün verilir. Sonrasında günlük human menapozal gonadotropin (HMG) veya follikül uyarıcı hormon (FSH) enjeksiyonu ile yumurtalıklarda çok satıda follikül gelişimi sağlanır. Yaklaşık 8 gün sonrasında ultrason ile folliküllerin sayısı ve büyüklüğü ölçülür. 1-2 follikül 18 mm çapa ulaştığında human korionik gonadotropin enjeksiyonu yapılır. Yumurta toplama işlemi 36 saat sonraya planlanır.
Yumurtalar transvajinal ultrason eşliğinde toplanır. Ultrason folliküllerin görüntülenmesine ve iğnenin follikül içine doğru itilerek içinde yumurtayı içeren sıvının aspire edilmesine yardımcı olur. Sıvı laboratuvar personeli tarafından incelenir ve yumurta bulunursa inkübatöre konulur. Bu işlem tüm folliküller için yapılır. Yumurta toplama işlemi sırasında ya da hemen sonrasında erkekten alınan menide en kaliteli spermlerin ayrımı yapılır. Yumurta toplamadan yaklaşık 5 saat sonra yumurta ve sperm aynı kapta inkübatöre yerleştirilir. Ertesi gün yumurtalar normal döllenmenin olup olmadığın araştırılması için incelenir. Döllenmiş yumurtalar inkübatörde embryo oluşması için bırakılır. Yumurta toplamadan 2-3 gün sonra özel bir kateter aracılığıyla embryolar kadının rahmine yerleştirilir. Takip eden üç hafta hormon tedavileri verilir, sonrasında gebelik testi yaptırılır. Transferi yapılmayan embryolar dondurularak sonraki uygulamalar için ayrılır.
Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ( Mikroenjeksiyon)
Tek bir spermin direk olarak yumurtanın sitoplazması içine enjekte edilmesidir. Şiddetli erkek infertilitesi ve önceki konvansiyonel tüp bebek işlemlerinde zayıf veya tam döllenme kusuru olan hastalardaki tedavi seçeneğidir. Yumurtalar aynı tüp bebek işleminde olduğu gibi uyarılır. Yumurtaların dışındaki hücreler soyularak bir damlacık içine yerleştirilir ve sperm de başka bir damlacığa yerleştirilir. Sperm ejakülasyon ile veya şiddetli durumlarda testisten veya epididimden mikrocerrahi teknikleri ile elde edilebilir. Yumurta, tutucu pipet ile sabitlenir. Mikroenjeksiyon pipeti ile bir sperm aspire edilir ve dikkatlice yumurtanın sitoplazmasına enjekte edilir. Bu işlem tüm yumurtalara yapılır. Yumurtalara daha sonra inkübatöre yerleştirilir ve ertesi sabah döllenme açısından kontrol edilir. Döllenmiş yumurtalar daha sonra 24-48 saat daha gelişmeye bırakılır. Sonrasında ince kateterle rahim içine yerleştirilir. Sonraki iki hafta içinde hormonal destek tedavisi geliğin devamı için verilir.
Mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu (MESA)
Testiküler sperm ekstarksiyonu (TESE)
MESA epididimden spermin aspirasyon ile elde edilmesidir. TESE testisten biopsi ile spermin elde edilmesidir. Sperm genital yolda düzeltilemeyen bir hasar sonucu ilerleyemediğinde mikrocerrahi teknikle epididimden veya testisten elde edilebilir. Doğuştan vas deferens yokluğunda (CAVD) diğer endikasyondur. Kadının yumurtaları toplandığı zaman içinde erkek ufak cerrahi bir işlem geçirir. TESE/MESA işleminde elde edilen testis dokusunda/epididim sıvısında sperm hücreleri aranır. Varlığında ICSI ile yumurtalara enjekte edilir.
Sperm dondurma ve çözme
Sperm, erkek örnek vermesi istenildiğinde güçlük çıkacağı durumlarda dondurulur. Eğer sperm mikrocerrahi teknikleri ile elde edilmişse fazla sperm invazif işlemi tekrarlamamak için dondurulur. Kanser nedeniyle kemoterapi ya da radyoterapi planlanan hastalarda sperm dondurulabilir. Masturbasyon, testiküler biopsi veya mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu ile elde edilen sperm krioprotektan ile birlikte ince pipetlerde sıvı nitrojen içine -196ºC sıcaklıkta konulur. Bu istenilen zamanda çözülerek krioprotektan ayrılarak yardımcı üreme işlemleri için kullanılabilir.
Embryo dondurma
Sıvı nitrojen içinde ileri tarihte kullanılmak üzere embryoların dondurulmasıdır. Embryo transferi sonrası arta kalan embryolar dondurularak saklanır. Eğer hasta gebe kalamazsa sonraki denemelerde bunlar çözünerek transfer edilebilir. Fazla embryolar krioprotektan ile beraber çubuklara aspire edilir ve yavaşça -196ºC ye dondurularak sıvı nitrojene konulur. Embryo tranferi planlandığında tranfer gününden bir gün önce ya da transfer günü bunlar çözünür ve yaşam ve gelişmeleri değerlendirilir; sonrasında transfer gerçekleştirilir.
